Formulaire d’adhésion à la mutuelle pour les salariés des cabinets d’experts-comptables

Votre cabinet vient de souscrire à la complémentaire santé de Verspieren. Pour y adhérer ainsi que votre famille, vous devez remplir ce formulaire.

Préparez les documents suivants au format pdf :

  • la copie de votre RIB ;
  • si vous souhaitez que les remboursements de votre conjoint(e) soient effectués sur son compte : la copie de son RIB ;
  • en cas de PACS ou de vie maritale : une attestation sur l’honneur de vie commune ou un justificatif de domicile commun ;
  • la copie de votre attestation Vitale ;
  • la copie de l’attestation Vitale de toutes les personnes que vous souhaitez affilier ;
  • si vos enfants ont plus de 18 ans : la copie de leur certificat de scolarité.

 

 

Formulaire d'adhésion des salariés à la complémentaire santé obligatoire de Verspieren

Vos informations personnelles














Verspieren utilise votre adresse email pour envoyer des informations relatives aux remboursements et au contrat d'assurance, et s'engage à ne communiquer vos coordonnées à aucun organisme extérieur.


Télétransmission  

Souhaitez-vous mettre en place la télétransmission avec votre caisse primaire d'assurance maladie ?
> Si oui : vous autorisez votre caisse primaire d'Assurance Maladie à transmettre à Verspieren la copie de vos décomptes et celle de vos bénéficiaires.
> Si non : vous ne pourrez pas bénéficier de carte de tiers-payant.


Informations par SMS

Souhaitez-vous recevoir des informations par SMS comme par exemple des remboursements significatifs ?


Téléchargez le document au format pdf de préférence.

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Votre conjoint(e)









Téléchargez la copie de son attestation Vitale, au format pdf de préférence.


Autre complémentaire santé

V
otre conjoint(e) conservera-t-il/elle une autre complémentaire santé (en plus de Verspieren) ?
> Si oui : il/elle ne pourra pas bénéficier des remboursements par télétransmission ni du tiers payant. Les remboursements seront effectués sur présentation du décompte de sa première mutuelle, accompagné de a copie du décompte du régime obligatoire.
> Si non : il/elle bénéficiera de la télétransmission et du tiers-payant.
 

Téléchargez ce document (au format pdf de préférence) si vous souhaitez que ses remboursements soient effectués sur un compte différent du vôtre.

Votre/ vos enfant(s) 










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Informations sur vos données personnelles

Les données personnelles collectées par Verspieren, responsable de traitement, à travers ce formulaire, sont obligatoires et destinées à l’exécution du contrat frais de santé. Ces données sont destinées aux services de gestion de Verspieren et peuvent être communiquées à des tiers intervenant dans l’exécution du contrat. Vos données seront conservées pendant une durée n’excédant pas la durée nécessaire aux finalités pour lesquelles elles sont collectées. Conformément à la réglementation relative à la protection des données issues du Règlement (UE) 2016/679 du Parlement et du conseil et de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 n°78-17 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Pour exercer ce droit et obtenir la communication de ces informations, veuillez adresser votre demande à dpo@verspieren.com accompagnée d’un justificatif d’identité. En cas de réclamation, vous disposez du droit de saisir la CNIL. Pour plus d’information, veuillez-vous référer à la Politique de protection des données à caractère personnel.