Formulaire de souscription des cabinets d’experts-comptables à la complémentaire santé collective de Verspieren

Préparez les documents suivants au format pdf :

un extrait Kbis de votre société datant de moins de 3 mois ;
la copie de la carte nationale d’identité du dirigeant de l’entreprise.

Bulletin de souscription des cabinets d'experts-comptables à la complémentaire santé collective de Verspieren

Informations sur votre entreprise

Raison sociale

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone

SIRET

Effectif

Prénom du dirigeant

Nom du dirigeant

Est-il/elle adhérent à un syndicat professionnel ?

OuiNon

Nom du syndicat professionnel

Date d'effet du contrat

Interlocuteur de Verspieren

Civilité

MadameMonsieur

Prénom

Nom

Fonction

Téléphone

Déclarations sur l'honneur

Le dirigeant de l'entreprise :

demande à souscrire au contrat mentionné ci-dessus pour les garanties annexées à ce bulletin.certifie l'exactitude et la sincérité des déclarations ci-dessus qui serviront de base au contrat et en prend la responsabilité.reconnait que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraînera la nullité de l'adhésion, conformément à l'article L. 113-8 du code des Assurances.

!! IMPORTANT !!

Vous êtes arrivé(e) à la fin du formulaire.

Relisez vos réponses pour vérifier que tout est bon.

Vous allez être dirigé(e) vers un espace de stockage sécurisé pour nous transmettre les documents relatifs à votre adhésion :

- carte nationale d'identité du dirigeant d'entreprise,

- extrait Kbis de moins de 3 mois.

SEUL L'ENVOI DE CES DOCUMENTS PERMETTRA DE VALIDER VOTRE ADHESION.

Informations de contact