Adhésion des travailleurs non salariés au contrat de prévoyance de Verspieren

Votre adhésion à notre contrat se fait en 2 étapes : dans un premier temps, complétez le formulaire en ligne. Ensuite,  en fonction de votre situation (capital garanti, âge…), vous devrez  remplir des formalités médicales.

Étape 1 : complétez le formulaire d’adhésion en ligne

Dans ce formulaire, vous allez indiquer vos informations personnelles, attester que vous êtes éligible à la loi Madelin et adhérer à l’association AEERP (pour pouvoir déduire vos cotisations de votre revenu imposable).

Pour pouvoir compléter entièrement le formulaire, préparez les documents suivants au format pdf car nous vous demanderons de les télécharger :

  • un extrait Kbis de moins de 3 mois ;
  • les statuts de l’entreprise ou procès-verbal des associés ;
  • le RIB professionnel pour le prélèvement de vos cotisations ;
  • votre RIB personnel pour vos remboursements de santé ;
  • l’attestation Madelin si vous l’avez ;
  • l’attestation de situation de compte auprès du RSI ;
  • votre carte d’identité recto-verso.

Accéder au formulaire

Étape 2 : répondez aux formalités médicales demandées

Des formalités médicales sont nécessaires pour adhérer au contrat. Elles diffèrent, en fonction des capitaux que vous souhaitez garantir et de votre âge. Référez-vous au tableau ci-dessous pour connaître les formalités qui vous correspondent.

Pour calculer les capitaux garantis : multipliez le salaire garanti par le taux de couverture de la formule que vous choisissez (250% pour la formule Medium, 350% pour la formule Premium).

Age

Capitaux garantis

<= 160 000 €

160 001 € – 250 000 €

250 001 € – 350 000 €

350 001 € – 500 000 €

500 001 € – 1 000 000 €

1 000 001 € – 1 500 000 €

< 45 ans

Bilan 1 Bilan 1 Bilan 2 Bilan 4 Bilan 5 Bilan 5

45 – 54 ans

Bilan 1 Bilan 2 Bilan 2 Bilan 4 Bilan 5 Bilan 5

55 – 67 ans

Bilan 2 Bilan 3 Bilan 4 Bilan 5 Bilan 5 Bilan 6

Une fois que vous avez effectué ce(s) examen(s) et rempli le questionnaire, envoyez-nous les documents sous pli confidentiel. Nous nous chargerons de les transmettre à l’assureur.

 

IMPORTANT : à défaut de réception des éléments médicaux, aucune garantie n’est acquise.

Les résultats aux examens médicaux et/ou les réponses aux questionnaires sont susceptibles d’entraîner des modifications de tarifs et/ou de garanties par l’assureur.

Nous vous confirmerons les conditions d’adhésion et votre numéro de contrat.

 

Vous devez remplir vous-même le questionnaire de santé simplifié.

Je télécharge le questionnaire de santé simplifié

Vous devez remplir vous-même le questionnaire de santé.

Je télécharge le questionnaire de santé

Vous devez :

  • remplir vous-même le questionnaire de santé ;
  • faire remplir le rapport médical par un médecin.

Votre consultation médicale peut être prise en charge par l’assureur. Pour cela, téléchargez la lettre de mission. Sinon, vous pouvez consulter vos professionnels de santé habituels.

Je télécharge le questionnaire de santé

Je télécharge le rapport médical

Je télécharge la lettre de mission

Vous devez :

  • remplir vous-même le questionnaire de santé ;
  • faire remplir le rapport médical par un médecin ;
  • faire un examen de sang comprenant : cholestérol total, glycémie, triglycérides, transaminases SGO et SGP, test de dépistage des anticorps du virus du sida (VIH1 – VIH2), marqueur de l’hépatite C (anti HCV).

Votre consultation médicale et l’examen de sang peuvent être pris en charge par l’assureur. Pour cela, téléchargez la lettre de mission. Sinon, vous pouvez consulter vos professionnels de santé habituels.

Je télécharge le questionnaire de santé

Je télécharge le rapport médical

Je télécharge la lettre de mission

Vous devez :

  • remplir vous-même le questionnaire de santé ;
  • faire remplir le rapport médical par un médecin ;
  • faire un examen de sang comprenant : hémogramme, VS, glycémie, plaquettes, cholestérol total et HDL, triglycérides, créatinine, transaminases SGO et SGP, gamma GT, test de dépistage des anticorps du virus du sida (VIH1 – VIH2), marqueur de l’hépatite C (anti HCV) ;
  • faire un examen cardiologique par un cardiologue comprenant un ECG avec compte-rendu et rapport détaillé du cardiologue rendant compte de son interrogatoire et de son examen clinique.

Votre consultation médicale et l’examen de sang peuvent être pris en charge par l’assureur. Pour cela, téléchargez la lettre de mission. Sinon, vous pouvez consulter vos professionnels de santé habituels.

Je télécharge le questionnaire de santé

Je télécharge le rapport médical

Je télécharge la lettre de mission

Vous devez :

  • remplir vous-même le questionnaire de santé ;
  • faire remplir le rapport médical par un médecin ;
  • faire un examen de sang comprenant : hémogramme, VS, glycémie, plaquettes, cholestérol total et HDL, triglycérides, créatinine, transaminases SGO et SGP, gamma GT, test de dépistage des anticorps du virus du sida (VIH1 – VIH2), marqueur de l’hépatite C (anti HCV), dosage du PSA (pour les hommes ? 55 ans) ;
  • faire un examen cardiologique par un cardiologue comprenant un ECG avec compte-rendu et rapport détaillé du cardiologue rendant compte de son interrogatoire et de son examen clinique.

Votre consultation médicale et l’examen de sang peuvent être pris en charge par l’assureur. Pour cela, téléchargez la lettre de mission. Sinon, vous pouvez consulter vos professionnels de santé habituels.

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Étape 3 : Pensez à résilier votre contrat actuel

Pour résilier votre contrat actuel, nous vous proposons un modèle de lettre de résiliation, à imprimer sur votre papier à en-tête et à envoyer à votre assureur prévoyance par lettre recommandée avec accusé de réception.

 

Je télécharge le modèle de lettre de résiliation