Formulaire d'adhésion des travailleurs non salariés au contrat de complémentaire santé de Verspieren

Préparez les documents suivants au format pdf :

  • un extrait Kbis de moins de 3 mois ;
  • le RIB professionnel pour le prélèvement de vos cotisations ;
  • votre RIB personnel pour vos remboursements de santé ;
  • l’attestation d’inscription au régime obligatoire d’Assurance Maladie si vous l’avez ;
  • l’attestation d’inscription au régime obligatoire d’Assurance Vieillesse si vous l’avez ;
  • votre carte d’identité recto-verso ;
  • votre attestation Vitale ;
  • l’attestation Vitale de toutes les personnes que vous souhaitez affilier au contrat ;
  • en cas de vie maritale ou de PACS : une attestation sur l’honneur de vie commune ou un justificatif de domicile commun ;
  • pour les enfants de plus de 18 ans : un certificat de scolarité.

Formulaire d'adhésion à la complémentaire santé des TNS experts-comptables de Verspieren

Informations sur l'entreprise











Vos informations personnelles












Votre adhésion au contrat









Télétransmission

Souhaitez-vous mettre en place la télétransmission avec votre caisse primaire d'assurance maladie ?
> Si non : vous ne pourrez pas bénéficier de carte de tiers-payant. > Si oui : vous autorisez votre caisse primaire d'assurance maladie à transmettre à Verspieren la copie de vos décomptes et celle de vos bénéficiaires.


Informations par SMS

Souhaitez-vous recevoir des informations par SMS comme par exemple des remboursements significatifs ?

Votre conjoint(e)












Autre complémentaire santé 

V
otre conjoint(e) conservera-t-il/elle une autre complémentaire santé (en plus de Verspieren) ?
> Si oui : il/elle ne pourra pas bénéficier des remboursements par télétransmission ni du tiers payant. Les remboursements seront effectués sur présentation du décompte de sa première mutuelle, accompagné de a copie du décompte du régime obligatoire.
> Si non : il/elle bénéficiera de la télétransmission et du tiers-payant.
 

Téléchargez ce document au format pdf de préférence, si vous souhaitez que ses remboursements soient effectués sur un compte différent du vôtre.

Votre/vos enfant(s)











S'il/elle est majeur(e), téléchargez le document, au format pdf de préférence.

Attestation loi Madelin













Adhésion à l'association AEERP


L'association AEERP administre notre contrat. 

L'adhésion à l'association est obligatoire pour profiter de la défiscalisation et coûte 5,40 € (prélevés annuellement). Si vous êtes déjà client de notre contrat prévoyance, vous n'avez pas besoin d'y adhérer une nouvelle fois.

L'AEERP, contractante auprès de Gan Eurocourtage, distribue les produits de Groupama Gan Vie, dont le siège social est situé : 8-10 rue d’Astorg - 75383 Paris Cedex 08. Ces produits sont issus du(des) contrat(s) d’assurance de groupe souscrit(s) en faveur des membres adhérents de ladite association.



Vous devez
obligatoirement prendre connaissance des statuts de l'association AEERP. Vous pouvez les consulter en cliquant sur le lien. 

Déclarations sur l'honneur



Loi Informatique et Libertés

Les données personnelles concernant les adhérents sont traitées par l’Assureur dans le respect de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée. Leur traitement est nécessaire à la gestion des adhésions et des garanties. Elles sont destinées à l’intermédiaire d’assurance de la contractante, l’assureur et son distributeur, à ses délégataires, prestataires ou sous-traitants, aux réassureurs ainsi qu’aux organismes professionnels et administratifs dans le cadre d’obligations légales. Elles peuvent notamment être utilisées à des fins d’évaluation et acceptation des risques, de contrôle interne (surveillance du portefeuille) et dans le cadre de dispositions légales, notamment concernant la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. Dans le cadre de la lutte contre la fraude à l’assurance, leurs données peuvent être transmises à des organismes professionnels de lutte contre la fraude ainsi qu’à des enquêteurs certifiés. Les adhérents disposent en justifiant de leur identité, d’un droit d’accès, de rectification, de suppression et d’opposition à leurs données traitées, sans frais, en s’adressant par courrier postal à Groupama Gan Vie - Service des Relations avec les Consommateurs – Immeuble Michelet – 4-8 Cours Michelet – 92082 La Défense Cedex ou à l’adresse électronique src-collectives@ggvie.fr


Droit d'accès et de rectification

Vous disposez du droit d'accès et de rectification de vos données, prévu par la loi Informatique et Libertés. Vous pouvez exercer ce droit en envoyant un mail à expert-comptable@verspieren.com 




Informations sur vos données personnelles

Les données personnelles collectées par Verspieren, responsable de traitement, à travers ce formulaire, sont obligatoires et destinées à l’exécution du contrat frais de santé.
Ces données sont destinées aux services de gestion de Verspieren et peuvent être communiquées à des tiers intervenant dans l’exécution du contrat. Vos données seront conservées pendant une durée n’excédant pas la durée nécessaire aux finalités pour lesquelles elles sont collectées. Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée par la loi n°2018-493 du 20 juin 2018, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Pour exercer ce droit et obtenir la communication de ces informations, veuillez adresser votre demande à dpo@verspieren.com accompagnée d’un justificatif d’identité.
Pour plus d’information, veuillez-vous référer à la Politique de protection des données à caractère personnel, disponible sur le site www.verspieren.com 


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